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PBM Umsetzung in der klinischen Routine

Verbesserung der Versorgungsqualität und Patientensicherheit

HAI 2018, Berlin: Die Zahl an chirurgischen Interventionen und damit das Risiko für perioperative Blutverluste mit erforderlichen Bluttransfusionen nehmen derzeit unter anderem aufgrund der immer älter werdenden Gesellschaft kontinuierlich zu. Die WHO empfiehlt bereits seit 2010 dieser Entwicklung durch Patient Blood Management (PBM) gegenzusteuern. Zahlreiche Studien belegen eindeutig, dass mittels PBM-Maßnahmen patienteneigene Blutressourcen geschont, Behandlungsqualität, Outcome und Patientensicherheit verbessert und die Kosten aufgrund eingesparter Transfusionen und geringerer Liegezeiten signifikant gesenkt werden können. Auf dem Hauptstadtkongress der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (HAI 2018) diskutierten Anästhesisten und Chirurgen die PBM Umsetzung in der klinischen Routine zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Patientensicherheit.
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Definitionsgemäß wird unter PBM die rechtzeitige Anwendung eines evidenzbasierten medizinischen und chirurgischen Konzepts verstanden, das darauf abzielt, patienteneigene Blutressourcen so weit wie möglich zu schonen und damit die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit zu verbessern (1). „Für den Kliniker zählen insbesondere Diagnostik und Therapie der Anämie zu den PBM-Grundpfeilern, gefolgt von der Vermeidung von Blutverlusten sowohl im konservativen als auch im chirurgischen Setting. Dies lässt sich jedoch nur effektiv realisieren, wenn wir die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessern und den Patienten in den Mittelpunkt stellen“, konstatierte Prof. Jochen Erhard, Chefarzt der Klinik für Chirurgie /Viszeral- und Gefäßchirurgie des Klinikum Niederrhein Duisburg. Die österreichische Benchmarkstudie von Gombotz und Mitarbeitern ergab, dass bei über 90% der elektiven Patienten keine präoperative Anämiebehandlung erfolgt: ein Indiz dafür, dass bei der Behandlung der individuelle Patient und seine Hämoglobinwerte (Hb) nicht ausreichend berücksichtigt werden (2).

Implementierung leidet unter etablierten Transfusionspfaden

Die PBM-Implementierung leidet nach Erhards Erfahrungen zudem unter den etablierten Transfusionspfaden. In über 60% der Fälle werden Transfusionseinheiten aufgrund der geplanten Operation geordert, dann jedoch nicht transfundiert (2). Nach einer aktuellen europäischen Multicenterstudie zur intraoperativen Transfusionspraxis erfolgen lediglich 8,5% der Transfusionen allein aufgrund von diagnostizierten Anämiewerten (3). „Dies sind dramatische Zahlen, eine Verschwendung von Ressourcen und eine Situation, die den Patienten schädigt“, urteilte der PBM-Pionier Erhard, der sich bereits seit rund 2 Jahrzehnten mit zunehmendem Erfolg für blutsparende Maßnahmen in der Klinik einsetzt. Die Etablierung eines algorithmen-basierten PBM-Systems kann zu einer signifikanten Reduktion der Transfusionsrate führen, wie er anhand eigener Daten aus seiner Klinik belegte. So waren von 157 Patienten, die sich dort zwischen 2012 und 2016 einer elektiven Colonkarzinom-Op unterziehen mussten, fast die Hälfte anämisch (47,2% mit Hb 7,8-11,8 g/dl). Alle Patienten konnten im PBM Konzept therapiert werden. Insgesamt waren lediglich 3 Transfusionen erforderlich.

PBM in einem Krankenhaus der Grundversorgung

Dr. med. Thomas Wiederrecht, Alb-Donau Klinikum und Gesundheitszentrum Standort Blaubeuren (D.E.S.A.) konnte bereits auf Erhards Vorarbeiten aufbauen und davon profitieren. Seit dem Start der ersten PBM-Maßnahmen im Jahr 2014 gelang es Wiederrecht und seinem Team niedergelassene Kollegen und betroffene Patienten für das Konzept zu begeistern und den Bekanntheitsgrad der präoperativen Anämie und deren Therapie zu erhöhen. Die Einführung kleiner Blutmonovetten und Rückspülsysteme für die arterielle Blutdruckmessung auf der Intensivstation sowie die nicht-invasive Hb-Messung in der Prämedikationsambulanz führte rasch zu eindeutigen Zahlen. Ein Vergleich der benötigten Erythrozytenkonzentrate (EK) vor und nach der PBM-Einführung (aus dem Jahr 2013 versus 2017) belegte eine Reduktion von 1.541 EK pro Jahr und damit von 55%. Dies entspricht einer Kostenersparnis von ca. € 155.000 pro Jahr für die Transfusionseinheiten bzw. der prozessbasierten Gesamtkosten von über € 0,5 Millionen (Umrechnungsfaktor 3,5 nach Shander (4)).

PBM im operativen Setting

Dr. med. Hendrik Kohlhof, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Bonn, unterstrich die Bedeutung des PBM aus Sicht des Chirurgen. Legt man die Kriterien der WHO für eine Anämie zugrunde (Frauen Hb < 12 g/dl, Männer Hb < 13 g/dl)(5), ist rund jeder dritte Patient präoperativ anämisch (6). Vorbestehende Anämien gelten als unabhängiger Risikofaktor für die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK), für erhöhte Morbidität und Mortalität, verlängerte Liegedauer und schlechtere funktionelle Erholung und Lebensqualität (7, 8), erklärte der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Spezialist für Endoprothetik. Deutschland zählt dabei im weltweiten Vergleich zu den Ländern mit der höchsten Transfusionsrate von mehr als fünf Millionen EK (9). „Mit umfassenden PBM-Maßnahmen besteht daher ein enormes Einsparpotential allein hierzulande in Höhe von über € 100 Millionen pro Jahr“, so Kohlhof. „Hinzu kommt, dass wir mit PBM sehr viele Möglichkeiten haben, das Outcome der OP und damit die Zufriedenheit der Patienten zu verbessern.“

Wichtigste Maßnahmen in der Chirurgie

Als wichtigste Maßnahmen in der Chirurgie nannte er das Management von prä- und postoperativer Anämien mittels intravenöser Eisenpräparate und Erythropoetin-stimulierender Faktoren (EPO), die Reduktion des diagnostischen und interventionellen Blutverlustes z.B. durch chirurgische Blutstillung, minimalinvasive Zugänge, Einsatz von Gerinnungsalgorithmen mit Hilfe von Gerinnungsfaktorkonzentraten und Antifibrinolytika wie Tranexamsäure sowie den restriktiven Einsatz von allogenen Blutprodukten durch Nutzung der individuellen Anämietoleranz. „Selbst durch die kurzfristige präoperative Gabe von iv-Eisenpräparaten oder einer Kombination mit Epo-Präparaten können wir die Transfusionsrate deutlich senken“, so Kohlhof. Eine Vielzahl von Studien belegt bereits eindeutig, dass mit PBM-Maßnahmen die Transfusionsraten signifikant verringert werden können, z.B. bei Hüftprothesen von 38,5% im Jahr 2009 auf 8,5% im Jahr 2015 (11). „Warum sollten wir mit einem anämischen Patienten ins Rennen gehen, wenn ich aufgrund der Datenlage genau weiß, dass ich dem Patienten damit nichts Gutes tue“, schloss Kohlhof.

Erfahrungen aus dem PBM-Netzwerk nutzen

Wie die Entwicklung des PBM in Deutschland in Zukunft aussehen und das Niveau gemeinsam weiter optimiert werden könnte, präsentierte Prof. Patrick Meybohm, Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Frankfurt. Ziel ist ein Zusammenschluss der PBM-durchführenden Kliniken in einem Netzwerk, um auch gemeinsam politisch agieren zu können, z.B. in der Diskussion mit Krankenkassen um Selektivverträge oder bessere Honorierung von Kliniken mit hohem PBM-Aufwand. Eine deutsche multizentrische Pilotstudie an den Universitätsklinika Bonn, Frankfurt, Kiel und Münster mit 54.513 Patienten vor und 75.206 Patienten nach Implementierung des PBMs zeigte bereits, dass trotz intensiver Schulungen nicht alle PBM-Maßnahmen implementiert werden können, sondern sich an den jeweiligen Gegebenheiten orientieren (12). Die Studie belegte aber auch, dass sich die Komplikationsrate aufgrund des PBM-Konzepts nicht erhöhte, während sich Morbidität und Krankenhausmortalität, sekundäre Parameter die Transfusionsrate, Krankenhausverweildauer und Hb-Werte verbesserten. Das 2004 gegründete Deutsche PBM-Netzwerk mit Sitz in Frankfurt/Main unterstützt interessierte Kliniken bereits bei der Implementierung des PBM, aber auch während des laufenden Projektes z.B. durch die Erstellung von SOPs oder Schulungsmaterialien. Auch eine Zertifizierung der teilnehmenden Abteilungen ist möglich und erfolgt derzeit noch mittels Selbstbewertung.

Literatur

  1. Gombotz H et al. Patient Blood Management. Thieme Verlag Stuttgart 2016
  2. Gombotz H et al. Blood use in elective surgery. The Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47: 1468 ff.
  3. Meier J et al. Intraoperative transfusion practices in Europe. BJA 2016; 116: 255-61
  4. Shander A et al.  Activity‐based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals. Transfusion 2010; 50 (4): 753-765
  5. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Information System. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2011
  6. Meybohm P et al. Das Patient-Blood-Management-Konzept. Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Chirurg 2017; 88:867–870
  7. Musallam KM et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396–1407
  8. Baron DM et al. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):416-23
  9. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015; Verbrauch von Blutprodukten durch Transfusionen. Jahr 2015. www.gbe-bund.de
  10. Goodnough LT et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1): 13–22.
  11. Newman C et al. Patient blood management strategies in total hip and knee arthroplasty. Current Orthopaedic Practice 2018; 29 (1): 31-36
  12. Meybohm P et al. Patient Blood Management is Associated With a Substantial Reduction of Red Blood Cell Utilization and Safe for Patient's Outcome: A Prospective, Multicenter Cohort Study With a Noninferiority Design. Ann Surg. 2016;264(2):203-11

 

 

 

 

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