Wege zum qualitätsgesicherten PBM
PBM ist ein multidisziplinäres, patientenindividuelles Behandlungskonzept zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses durch Reduktion und Vermeidung von Anämie sowie Blutverlust und Transfusion.
Diese Definition von Gombotz H. und Hofmann A. zeigt schon, dass es nicht nur einen Weg zur erfolgreichen Einführung von Patient Blood Management (PBM) in den klinischen Alltag geben kann.1
Wichtig ist, krankenhaus- und abteilungsspezifische Gegebenheiten zu berücksichtigen, damit die Akzeptanz für die einzelnen Maßnahmen steigt. Mittlerweile sind weit über einhundert Maßnahmen für ein ideales PBM-Programm bekannt, die selbst von Institutionen, die in der PBM-Einführung schon sehr weit fortgeschritten sind, noch nicht alle umgesetzt werden.2 Die Einsicht in die Notwendigkeit von PBM wächst, da zunehmende Aufklärung der Ärzteschaft das Bewusstsein für das Thema stärkt und schwindende Spendebereitschaft in der Bevölkerung sowie steigende Kosten für Blutprodukte ein langfristiges Umdenken erfordern.
Aller Anfang ist schwer
Sie sollten daher prüfen, welche der Maßnahmen in Ihrem Hause relativ problemlos umgesetzt werden können, um den Einstieg ins PBM zu finden. Mit den daraus resultierenden positiven medizinischen und wirtschaftlichen Effekten lassen sich dann auch aufwändigere Maßnahmen in Angriff nehmen.
Vier Ansätze, mit denen sich PBM erfolgreich implementieren lässt:
Präoperativ
Fragebögen zur Gerinnungsanamnese sollten als Standard in Ihrem Hause vorhanden sein. Dazu gehören auch Standards für das periinterventionelle Management von Patienten mit präoperativer Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern.
Periinterventionell
Definieren Sie in Ihrem Haus einen Gerinnungstherapie-Algorithmus (Gabe von Blutprodukten, Gerinnungsfaktorkonzentraten, Tranexamsäure, etc.). Dieser Algorithmus sollte gut verständlich und auch in Stresssituationen leicht umsetzbar sein. Vorlagen dazu finden sich im Internet.
Zu einem solchen Algorithmus gehören auch die kalkulierte Gabe von Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure) in speziellen Bereichen (Herzchirurgie, Traumatologie, Transplantation, Massivblutung, peripartal) sowie eine Therapie mit Desmopressin bei Thrombozytopathie.
Physiologische Rahmenbedingungen:
- Körpertemperatur >36 °C (Normothermie)
- pH-Wert >7,2
- Calcium-Konzentration Ca2+ >1,1 mmol/l
Gerinnungsdiagnostik:
Die Point-of-Care-Diagnostik (POC) bei Koagulopathie kann die Limitierungen einer konventionellen Gerinnungsanalyse (aPTT, Fibrinogen, TZ, Quick, Blutbild) zumindest teilweise kompensieren und rasche Therapieentscheidungen ermöglichen. Eine umfassende Gerinnungsdiagnostik erfordert im Einzelfall eine Kombination mehrerer Methoden.
- Gerinnungsanalyse (z.B. viskoelastische Vollblutverfahren)
- Thrombozytenfunktionsanalyse (z.B. aggregometrische Verfahren)
Reduktion des diagnostischen Blutverlusts
- Beschränken Sie Frequenz und Anzahl von Blutabnahmen auf das absolut Notwendige
- Planen Sie postoperative Blutentnahmen adäquat und möglichst individuell (keine täglichen Routineabnahmen/„Wochenendplanung“)
- Reduzieren Sie die Monovettengröße/Probenvolumina in Ihrem Hause
- EDTA-Röhrchen
- Citrat-Röhrchen
- Lithium-Heparin/Serum-Röhrchen
- Röhrchen für „Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest“
- Verringern Sie die Blutabnahmen für Blutkulturen (nur evidenzbasierte Indikationen)
- Geschlossene Blutentnahme- und Drucksysteme kosten geringfügig mehr, vermindern aber deutlich den diagnostischen Blutverlust
Reduktion des interventionellen Blutverlusts durch
- Akribische und exakte intraoperative Blutstillung (z.B. Diathermie), Einsatz Hämostase fördernder Gewebekleber (Achtung: hier wegen hoher Kosten eine Nutzenabwägung vornehmen!)
- Laparoskopische Verfahren/minimal invasive Techniken/Blutverlust-minimierende Instrumente
- Kontrollierte Hypotension (wenn keine Kontraindikation besteht)
- Maschinelle Autotransfusion – perioperativ
- Nicht-onkologische Eingriffe: bei Blutverlust >500 ml
- Onkologische Eingriffe: bei Massivblutung
- Onkologische Eingriffe: bei Blutverlust >500 ml (Bestrahlung des gewaschenen Blutes; Filtration mittels spezieller Mikrofilter)
- Limitierte Anzahl von Tupfern zur Blutaufnahme/Spülen von Tupfern und Aufarbeitung mittels maschineller Autotransfusion
- Herzchirurgie (als spezieller Bereich)
- Minimierter extrakorporaler Kreislauf (geringes Primingvolumen z.B. <1,2 l;
z.B. 3/8“-Schlauch; MECC-System) - Extrakorporaler Kreislauf (retrogrades autologes Priming; Blutkardioplegie, modifizierte Ultrafiltration/Hämofiltration)
- Akribische Blutstillung (z.B. Blutungsarme/endoskopische Venenentnahme; unmittelbarer Wundverschluss)
- Minimierter extrakorporaler Kreislauf (geringes Primingvolumen z.B. <1,2 l;
- Für jeden Patienten sollte ein individueller PBM-Plan mit Transfusionstrigger, basierend auf dem Risikoprofil und dem tolerablen Erythrozytendefizit, erstellt werden.
- Halten Sie schriftliche Information für Patienten vor. Die Einverständniserklärung für die Hämotherapie muss im Normalfall vor der Transfusion erfolgen (nur im Notfall danach). Die Aufklärung zur Transfusion sollte nicht nur „historische“ Risiken wie die Übertragung von Erregern, sondern auch Risiken wie erhöhte Mortalität und Morbidität nach Transfusionen sowie PBM thematisieren
- EDV-gestütztes Anforderungssystem mit integriertem Behandlungsalgorithmus
(inkl. Laborergebnissen, Warnhinweisen) - Identifikation von anfordernden Ärzten (wichtig für Rücksprachen und Prüfung)
- Erstellen Sie Indikationslisten für Hämotherapie (z.B. Kitteltaschenkarten, Begleitscheine, Poster, etc.), für folgende Blutprodukte:
- Erythrozytenkonzentrate
- Thrombozytenkonzentrate
- FFP (gefrorenes Frischplasma)
- Gerinnungsfaktorkonzentrate (z.B Prothrombin-Komplex, Fibrinogen, Faktor XIII)
- Überprüfen Sie die Indikation nach jeder Einheit (Single Unit Policy)
- Dokumentieren Sie die Indikation für Transfusionen (z.B. Papier-/Computer-basierte Anforderung)
- Dosieren Sie die Hämotherapie individuell (anstatt ganze Einheiten/Beutel)
Differenzierung der Anämie – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patientenzahlen)
- Präoperative Anämie
- Im Krankenhaus erworbene bzw. postoperative Anämie
- Behandelter Anteil an Patienten und wesentliche Maßnahmen (z.B. parenterale Eisengabe, Vitamin B12, Folsäure, Erythropoese-stimulierende Substanzen)
Verwendung von Blutverlust-minimierenden Maßnahmen – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patienten-/Einsatzzahlen)
- Verwendung von Medikamenten (Tranexamsäure, Desmopressin)
- Anwendung von maschineller Autotransfusion
Verwendung von Hämotherapie – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patienten-/Einsatzzahlen)
- Blutprodukte (EK, TK, FFP)
- Gerinnungsfaktorkonzentrate (Prothrombin-Komplex, Fibrinogen, weitere Einzelfaktoren)
- Transfusionsepisoden mit einer Einheit EK/TK
- Indikationen für Gebrauch von Blutprodukten – mittlere prätransfusionelle Werte (Hämoglobin, Thrombozytenzahl, Gerinnungsstatus bei FFP)
- Gebrauch von Hämotherapie außerhalb der gültigen (lokalen) Transfusionsleitlinien mit Begründung
Verwurfrate – Anzahl der Einheiten
- Verhältnis von gekreuzt/geliefert zu tatsächlich transfundierten EK (Ziel: so niedrig wie möglich)
- Verworfene Blutprodukte absolut und prozentual (EK, TK, FFP) Rückmeldung an Ärzte/Verwaltungsabteilungen über PBM-bezogene Daten (mindestens jährlich)
Behandlungsergebnis des Patienten
Hämovigilanz-Daten/Transfusionsreaktionen/zentrale Meldung
Krankenhaussterblichkeit (Entlassungsart Tod)
Komplikationen (z.B. mittels ICD-10 Codes) bei elektiven Eingriffen
- Akutes Nierenversagen, Infektionen (Sepsis/Pneumonie), akuter Herzinfarkt, akuter ischämischer Schlaganfall
- Verweildauer im Krankenhaus/Intensivstation
Benchmarking
Benchmarking (z.B. für ausgewählte chirurgische Eingriffe)
Projektkosten für PBM
Analyse von initialen und laufenden Projektkosten (Personalressourcen, Verbreitung); PBM-bedingte Kostenreduktion (z.B. mittel eingesparter EK)
Zusammenstellung nach:
Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT, et al. Patient Blood Management Maßnahmenbündel. Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2017; 58:1-14.
Prävention und Management einer Anämie
Sie sollten versuchen, in Ihrem Hause eine Anämie-Ambulanz zu etablieren, für die Sie eine Anämie-/PBM Pflegekraft abstellen. Hilfreich können auch die Nutzung eines an Ihr Haus angegliederten Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) oder eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten (Zuweisern) sein.
Diagnostik der Anämie
Eine ambulante Anämiediagnostik sollte mindestens drei bis vier Wochen vor einem geplanten Eingriff erfolgen.2 Auch wenn der Zeitraum bis zum Eingriff kürzer ist, macht eine Anämiediagnostik Sinn, da auch kurzfristige Maßnahmen das Ausmaß einer Anämie und einer damit gegebenenfalls verbundenen Bluttransfusion für den Patienten vermindern können. Besonders wichtig ist die Identifikation von anämischen Patienten (Screening) bei geplanten Eingriffen mit einer relevanten Transfusionswahrscheinlichkeit von mehr als zehn Prozent.2
Der Eisenmangel ist weltweit die mit Abstand häufigste Ursache einer Anämie, so dass dessen Abklärung im Vordergrund steht. Relevante Laborparameter sind dabei: Blutbild, Ferritin, löslicher Transferrinrezeptor und Transferrinsättigung (Berechnung des individuellen Eisendefizits).2 In vielen Fällen mit typischer und plausibler Anamnese für einen Eisenmangel und dazu passendem Blutbild bedarf es keiner weiteren Diagnostik.3
Ist die Anämie nicht allein auf einen Eisenmangel zurückzuführen, empfiehlt sich die Diagnostik eines Vitamin B12- oder Folsäuremangels.2 Gegebenenfalls kann auch eine erweiterte Differentialdiagnostik durch Fachärzte (Endoskopie durch Gastroenterologen, Knochenmarkbiopsie durch Hämatologen) erforderlich werden.
Therapie der Anämie
Die Substitution von Eisen sollte möglichst parenteral erfolgen, da mit einer oralen Therapie bei dem in der Regel kurzen Zeitfenster von drei bis vier Wochen kein entscheidender Erfolg bezüglich der Anämie zu erzielen ist.4 Auch werden orale Eisenpräparate von vielen Patienten nicht vertragen. In Abhängigkeit von der Ursache der Anämie kann die Substitution von Vitamin B12 und/oder Folsäure und/oder eine erweiterte Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen sinnvoll bzw. notwendig sein.2
Verbesserung der Toleranz einer Anämie
Wichtige Maßnahmen zur Verbesserung einer Anämietoleranz während einer Operation sind die Maximierung der Sauerstoffversorgung (beispielsweise durch die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration intraoperativ und/oder die Reduktion des Sauerstoffverbrauchs), ein erweitertes hämodynamisches Monitoring bei Risiko-Eingriffen/-Patienten (Normovolämie, optimales Herzzeitvolumen) und eine akute normovolämische Hämodilution.2
Patient Blood Management ist Teamarbeit
- Suchen Sie sich Verbündete und schlagen Sie konkrete Maßnahmen vor, gegen die auch von der kaufmännischen Seite nur wenig Argumente vorgebracht werden können! Je nachdem, in welcher Position Sie sich befinden, kann der Weg sich etwas länger und vielleicht auch schwieriger gestalten.
- Laden Sie Kollegen der Fachabteilungen und der Krankenhausleitung zu einer Inhouse-Fortbildung ein und stellen Sie die wichtigsten Argumente für eine Diskussion dar. Dabei ist es wichtig, nicht nur die Ärzte und die Klinikleitung abzuholen.
- Beziehen Sie frühzeitig auch das Pflegepersonal, die Krankenhausapotheke, das Labor, die EDV-Abteilung, die Finanzabteilung, das Qualitätsmanagement sowie die Presse- und Öffentlichkeitsabteilung und Zuweiser in Ihre Prozesse mit ein.
- Denken Sie immer daran, dass PBM nur im Team gelingen kann und gute Argumente besser sind als Zwangsmaßnahmen! Grundsätzlich ist es wichtig, sich in der Klinikleitung bzw. Geschäftsführung von Anfang an einen starken Verbündeten und Unterstützer zu sichern. Da PBM eines der wenigen Themen ist, bei dem Sie gleichzeitig die Patientenversorgung verbessern und sogar Geld sparen können, sollte dies nicht allzu schwierig sein.
- Klären Sie unbedingt auch in Ihrem Krankenhaus, wer der Lieferant Ihrer Blutprodukte ist und zu welchen Konditionen Sie diese Produkte beziehen. Es macht einen großen Unterschied, ob Sie einen externen Lieferanten haben oder eine interne Blutbank von rückläufigen EK-Verbräuchen unmittelbar betroffen wäre und daher in alle Maßnahmen gut eingebunden werden muss.
Standards erleichtern das Patient Blood Management
- Versuchen Sie, in Ihrem Hause mit den betroffenen Abteilungen Standards für das Management von Anämie, Blutgerinnung/spezielle Laboranalysen, Blutverlust-minimierende Maßnahmen und die Hämotherapie (optimaler Einsatz, sichere Transfusion und Anforderung von Blutprodukten) zu definieren.2, 5 Ein mit allen Abteilungen abgestimmtes Protokoll für Massivblutungen schafft Sicherheit für alle Kollegen und kann helfen, schwerwiegende Folgen zu vermeiden.2
- Erstellen Sie eine Liste mit planbaren chirurgischen Eingriffen, für die ein präoperatives Anämie-Management sinnvoll erscheint, weil zum Beispiel eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Verabreichung einer Bluttransfusion unter der Operation besteht.2 Patienten, bei denen derartige Eingriffe geplant sind, sollten frühzeitig (3 - 4 Wochen) vor dem Eingriff identifiziert werden, um genügend Zeit für die Diagnostik und Therapie zu haben, damit die Patienten mit optimalen Blutwerten in die Operation gehen.2 Alle Entscheidungen im Patient Blood Management sollten patientenzentriert und individuell erfolgen.
Literatur und Gutachten verbessern Ihre Argumente
- Am Anfang steht immer viel Überzeugungsarbeit und Engagement. Mittlerweile gibt es gute Literatur, die die positiven medizinischen Aspekte aufzeigt und Ihnen hilft, die verschiedenen Fachkollegen zu überzeugen. Entsprechende Literaturangaben finden Sie im gesundheitsökonomischen Gutachten "PBM footprint".6
- Um gute Argumente für die kaufmännische Leitung Ihres Krankenhauses parat zu haben, finden Sie die wichtigsten Aspekte des Gutachtens auf dieser Webseite unter „Gesundheitsökonomisches Gutachten“ aufbereitet, sowie das gesamte Gutachten zum Download zur Verfügung gestellt. Auch wenn initial projektbezogene Kosten für Personal, Material und Ressourcen entstehen, können mit den umgesetzten PBM Maßnahmen gleichzeitig Kosteneinsparungen in der Klinik realisiert werden, die zur Selbstfinanzierung des initialen Projektes geeignet sind wie Reduktion infektiösen Mülls, des Blutprodukteverwurfs und der mit der Transfusion in Verbindung stehenden Nebenwirkungen. Hierzu bietet Ihnen die pbm Academy Stiftung Workshops zur Abrechnung im Krankenhaus für Medizincontroller, Klinikdirektoren, Geschäftsführer und Chefärzte an.
- Adressieren Sie das Thema „PBM“ auch außerhalb Ihrer Klinik. Nutzen Sie neben Ihrer Presseabteilung lokale Medien (Zeitschriften, Rundfunk, Social Media), um auch die Öffentlichkeit über PBM zu informieren. Sie haben die Möglichkeit, sich eine Patientenaufklärungsbroschüre herunterzuladen, die Ihnen den Aufklärungsprozess erleichtern kann. Wenn Sie konkrete Fragen zum Implementierungsprozess haben, bieten wir Ihnen die Möglichkeit, über das Portal der pbm Academy Stiftung Ihre Fragen zu stellen, die Ihnen unsere Experten gerne beantworten.
Quellen und Referenzen:
[1] Gombotz H. und Hofmann A. Anaesthesist 2013; 62: 519–527.
[2] Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT, et al. Patient Blood Management Maßnahmenbündel. Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2017; 58:1-14.
[3] S1-Leitlinie 025-021: Eisenmangelanämie, online unter https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-021l_S1Eisenmangelanaemie_2016-01.pdf (letzter Aufruf: 17.07.2019)
[4] DGHO Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie, online unter https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/eisenmangel-und eisenmangelanaemie/@@guideline/html/index.html (letzter Aufruf: 17.07.2019)
[5] Goodnough TL, Baker AS, ShahN (2016 )How I use clinical decision support to improve red blood cell utilization. Transfusion 56:2406–2411
[6] Drabinski T, Gesundheitsökonomischer Fußabdruck Patient Blood Management (PBM footprint). In: IfMDA Schriftenreihe Band 30. 2018.