Wege zum qualitätsgesicherten PBM

PBM ist ein multidisziplinäres, patientenindividuelles Behandlungskonzept zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses durch Reduktion und Vermeidung von Anämie sowie Blutverlust und Transfusion.

 

Diese Definition von Gombotz H. und Hofmann A. zeigt schon, dass es nicht nur einen Weg zur erfolgreichen Einführung von Patient Blood Management (PBM) in den klinischen Alltag geben kann.1

Wichtig ist, krankenhaus- und abteilungsspezifische Gegebenheiten zu berücksichtigen, damit die Akzeptanz für die einzelnen Maßnahmen steigt. Mittlerweile sind weit über einhundert Maßnahmen für ein ideales PBM-Programm bekannt, die selbst von Institutionen, die in der PBM-Einführung schon sehr weit fortgeschritten sind, noch nicht alle umgesetzt werden.2 Die Einsicht in die Notwendigkeit von PBM wächst, da zunehmende Aufklärung der Ärzteschaft das Bewusstsein für das Thema stärkt und schwindende Spendebereitschaft in der Bevölkerung sowie steigende Kosten für Blutprodukte ein langfristiges Umdenken erfordern.

Aller Anfang ist schwer

Aller Anfang ist schwer

Sie sollten daher prüfen, welche der Maßnahmen in Ihrem Hause relativ problemlos umgesetzt werden können, um den Einstieg ins PBM zu finden. Mit den daraus resultierenden positiven medizinischen und wirtschaftlichen Effekten lassen sich dann auch aufwändigere Maßnahmen in Angriff nehmen.

Vier Ansätze, mit denen sich PBM erfolgreich implementieren lässt:

1 Gerinnungsmanagement

Präoperativ

Fragebögen zur Gerinnungsanamnese sollten als Standard in Ihrem Hause vorhanden sein. Dazu gehören auch Standards für das periinterventionelle Management von Patienten mit präoperativer Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern.

Periinterventionell

Definieren Sie in Ihrem Haus einen Gerinnungstherapie-Algorithmus (Gabe von Blutprodukten, Gerinnungsfaktorkonzentraten, Tranexamsäure, etc.). Dieser Algorithmus sollte gut verständlich und auch in Stresssituationen leicht umsetzbar sein. Vorlagen dazu finden sich im Internet.

Zu einem solchen Algorithmus gehören auch die kalkulierte Gabe von Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure) in speziellen Bereichen (Herzchirurgie, Traumatologie, Transplantation, Massivblutung, peripartal) sowie eine Therapie mit Desmopressin bei Thrombozytopathie.

Physiologische Rahmenbedingungen:

  • Körpertemperatur >36 °C (Normothermie)
  • pH-Wert >7,2
  • Calcium-Konzentration Ca2+ >1,1 mmol/l

Gerinnungsdiagnostik:

Die Point-of-Care-Diagnostik (POC) bei Koagulopathie kann die Limitierungen einer konventionellen Gerinnungsanalyse (aPTT, Fibrinogen, TZ, Quick, Blutbild) zumindest teilweise kompensieren und rasche Therapieentscheidungen ermöglichen. Eine umfassende Gerinnungsdiagnostik erfordert im Einzelfall eine Kombination mehrerer Methoden.

  • Gerinnungsanalyse (z.B. viskoelastische Vollblutverfahren)
  • Thrombozytenfunktionsanalyse (z.B. aggregometrische Verfahren)
2 Den Blutverlust reduzierende Maßnahmen

Reduktion des diagnostischen Blutverlusts

  • Beschränken Sie Frequenz und Anzahl von Blutabnahmen auf das absolut Notwendige
  • Planen Sie postoperative Blutentnahmen adäquat und möglichst individuell (keine täglichen Routineabnahmen/„Wochenendplanung“)
  • Reduzieren Sie die Monovettengröße/Probenvolumina in Ihrem Hause
    • EDTA-Röhrchen
    • Citrat-Röhrchen
    • Lithium-Heparin/Serum-Röhrchen
    • Röhrchen für „Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest“
  • Verringern Sie die Blutabnahmen für Blutkulturen (nur evidenzbasierte Indikationen)
  • Geschlossene Blutentnahme- und Drucksysteme kosten geringfügig mehr, vermindern aber deutlich den diagnostischen Blutverlust

Reduktion des interventionellen Blutverlusts durch

  • Akribische und exakte intraoperative Blutstillung (z.B. Diathermie), Einsatz Hämostase fördernder Gewebekleber (Achtung: hier wegen hoher Kosten eine Nutzenabwägung vornehmen!)
  • Laparoskopische Verfahren/minimal invasive Techniken/Blutverlust-minimierende Instrumente
  • Kontrollierte Hypotension (wenn keine Kontraindikation besteht)
  • Maschinelle Autotransfusion – perioperativ
    • Nicht-onkologische Eingriffe: bei Blutverlust >500 ml
    • Onkologische Eingriffe: bei Massivblutung
    • Onkologische Eingriffe: bei Blutverlust >500 ml (Bestrahlung des gewaschenen Blutes; Filtration mittels spezieller Mikrofilter)
  • Limitierte Anzahl von Tupfern zur Blutaufnahme/Spülen von Tupfern und Aufarbeitung mittels maschineller Autotransfusion
  • Herzchirurgie (als spezieller Bereich)
    • Minimierter extrakorporaler Kreislauf (geringes Primingvolumen z.B. <1,2 l;
      z.B. 3/8“-Schlauch; MECC-System)
    • Extrakorporaler Kreislauf (retrogrades autologes Priming; Blutkardioplegie, modifizierte Ultrafiltration/Hämofiltration)
    • Akribische Blutstillung (z.B. Blutungsarme/endoskopische Venenentnahme; unmittelbarer Wundverschluss)
3 Optimaler Einsatz von Blutprodukten mit Blick auf den Patienten
  • Für jeden Patienten sollte ein individueller PBM-Plan mit Transfusionstrigger, basierend auf dem Risikoprofil und dem tolerablen Erythrozytendefizit, erstellt werden.
  • Halten Sie schriftliche Information für Patienten vor. Die Einverständniserklärung für die Hämotherapie muss im Normalfall vor der Transfusion erfolgen (nur im Notfall danach). Die Aufklärung zur Transfusion sollte nicht nur „historische“ Risiken wie die Übertragung von Erregern, sondern auch Risiken wie erhöhte Mortalität und Morbidität nach Transfusionen sowie PBM thematisieren
  • EDV-gestütztes Anforderungssystem mit integriertem Behandlungsalgorithmus
    (inkl. Laborergebnissen, Warnhinweisen)
  • Identifikation von anfordernden Ärzten (wichtig für Rücksprachen und Prüfung)
  • Erstellen Sie Indikationslisten für Hämotherapie (z.B. Kitteltaschenkarten, Begleitscheine, Poster, etc.), für folgende Blutprodukte:
    • Erythrozytenkonzentrate
    • Thrombozytenkonzentrate
    • FFP (gefrorenes Frischplasma)
    • Gerinnungsfaktorkonzentrate (z.B Prothrombin-Komplex, Fibrinogen, Faktor XIII)
  •  Überprüfen Sie die Indikation nach jeder Einheit (Single Unit Policy)
  • Dokumentieren Sie die Indikation für Transfusionen (z.B. Papier-/Computer-basierte Anforderung)
  • Dosieren Sie die Hämotherapie individuell (anstatt ganze Einheiten/Beutel)
4 PBM-bezogene Qualitätssicherung

Differenzierung der Anämie – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patientenzahlen)

  • Präoperative Anämie
  • Im Krankenhaus erworbene bzw. postoperative Anämie
  • Behandelter Anteil an Patienten und wesentliche Maßnahmen (z.B. parenterale Eisengabe, Vitamin B12, Folsäure, Erythropoese-stimulierende Substanzen)

Verwendung von Blutverlust-minimierenden Maßnahmen – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patienten-/Einsatzzahlen)

  • Verwendung von Medikamenten (Tranexamsäure, Desmopressin)
  • Anwendung von maschineller Autotransfusion

Verwendung von Hämotherapie – für jede Fachabteilung
(absolute und prozentuale Patienten-/Einsatzzahlen)

  • Blutprodukte (EK, TK, FFP)
  • Gerinnungsfaktorkonzentrate (Prothrombin-Komplex, Fibrinogen, weitere Einzelfaktoren)
  • Transfusionsepisoden mit einer Einheit EK/TK
  • Indikationen für Gebrauch von Blutprodukten – mittlere prätransfusionelle Werte (Hämoglobin, Thrombozytenzahl, Gerinnungsstatus bei FFP)
  • Gebrauch von Hämotherapie außerhalb der gültigen (lokalen) Transfusionsleitlinien mit Begründung

Verwurfrate – Anzahl der Einheiten

  • Verhältnis von gekreuzt/geliefert zu tatsächlich transfundierten EK (Ziel: so niedrig wie möglich)
  • Verworfene Blutprodukte absolut und prozentual (EK, TK, FFP) Rückmeldung an Ärzte/Verwaltungsabteilungen über PBM-bezogene Daten (mindestens jährlich)

Behandlungsergebnis des Patienten

Hämovigilanz-Daten/Transfusionsreaktionen/zentrale Meldung
Krankenhaussterblichkeit (Entlassungsart Tod)
Komplikationen (z.B. mittels ICD-10 Codes) bei elektiven Eingriffen

  • Akutes Nierenversagen, Infektionen (Sepsis/Pneumonie), akuter Herzinfarkt, akuter ischämischer Schlaganfall
  • Verweildauer im Krankenhaus/Intensivstation

Benchmarking

Benchmarking (z.B. für ausgewählte chirurgische Eingriffe)

Projektkosten für PBM

Analyse von initialen und laufenden Projektkosten (Personalressourcen, Verbreitung); PBM-bedingte Kostenreduktion (z.B. mittel eingesparter EK)

 

Zusammenstellung nach:
Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT, et al. Patient Blood Management Maßnahmenbündel. Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2017; 58:1-14.

Prävention und Management einer Anämie

Sie sollten versuchen, in Ihrem Hause eine Anämie-Ambulanz zu etablieren, für die Sie eine Anämie-/PBM Pflegekraft abstellen. Hilfreich können auch die Nutzung eines an Ihr Haus angegliederten Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) oder eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten (Zuweisern) sein.

Diagnostik der Anämie

Eine ambulante Anämiediagnostik sollte mindestens drei bis vier Wochen vor einem geplanten Eingriff erfolgen.2 Auch wenn der Zeitraum bis zum Eingriff kürzer ist, macht eine Anämiediagnostik Sinn, da auch kurzfristige Maßnahmen das Ausmaß einer Anämie und einer damit gegebenenfalls verbundenen Bluttransfusion für den Patienten vermindern können. Besonders wichtig ist die Identifikation von anämischen Patienten (Screening) bei geplanten Eingriffen mit einer relevanten Transfusionswahrscheinlichkeit von mehr als zehn Prozent.2

Der Eisenmangel ist weltweit die mit Abstand häufigste Ursache einer Anämie, so dass dessen Abklärung im Vordergrund steht. Relevante Laborparameter sind dabei: Blutbild, Ferritin, löslicher Transferrinrezeptor und Transferrinsättigung (Berechnung des individuellen Eisendefizits).2 In vielen Fällen mit typischer und plausibler Anamnese für einen Eisenmangel und dazu passendem Blutbild bedarf es keiner weiteren Diagnostik.3

Ist die Anämie nicht allein auf einen Eisenmangel zurückzuführen, empfiehlt sich die Diagnostik eines Vitamin B12- oder Folsäuremangels.2 Gegebenenfalls kann auch eine erweiterte Differentialdiagnostik durch Fachärzte (Endoskopie durch Gastroenterologen, Knochenmarkbiopsie durch Hämatologen) erforderlich werden.

Therapie der Anämie

Die Substitution von Eisen sollte möglichst parenteral erfolgen, da mit einer oralen Therapie bei dem in der Regel kurzen Zeitfenster von drei bis vier Wochen kein entscheidender Erfolg bezüglich der Anämie zu erzielen ist.4 Auch werden orale Eisenpräparate von vielen Patienten nicht vertragen. In Abhängigkeit von der Ursache der Anämie kann die Substitution von Vitamin B12 und/oder Folsäure und/oder eine erweiterte Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen sinnvoll bzw. notwendig sein.2

Verbesserung der Toleranz einer Anämie

Wichtige Maßnahmen zur Verbesserung einer Anämietoleranz während einer Operation sind die Maximierung der Sauerstoffversorgung (beispielsweise durch die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration intraoperativ und/oder die Reduktion des Sauerstoffverbrauchs), ein erweitertes hämodynamisches Monitoring bei Risiko-Eingriffen/-Patienten (Normovolämie, optimales Herzzeitvolumen) und eine akute normovolämische Hämodilution.2

Patient Blood Management ist Teamarbeit

Patient Blood Management ist Teamarbeit

Standards erleichtern das Patient Blood Management

Standards erleichtern das Patient Blood Management

Literatur und Gutachten verbessern Ihre Argumente

Literatur und Gutachten verbessern Ihre Argumente

 

 

Quellen und Referenzen:

[1] Gombotz H. und Hofmann A. Anaesthesist 2013; 62: 519–527.
[2] Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT, et al. Patient Blood Management Maßnahmenbündel. Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2017; 58:1-14.
[3] S1-Leitlinie 025-021: Eisenmangelanämie, online unter https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-021l_S1Eisenmangelanaemie_2016-01.pdf (letzter Aufruf: 17.07.2019)
[4] DGHO Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie, online unter https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/eisenmangel-und eisenmangelanaemie/@@guideline/html/index.html (letzter Aufruf: 17.07.2019)
[5] Goodnough TL, Baker AS, ShahN (2016 )How I use clinical decision support to improve red blood cell utilization. Transfusion 56:2406–2411
[6] Drabinski T, Gesundheitsökonomischer Fußabdruck Patient Blood Management (PBM footprint). In: IfMDA Schriftenreihe Band 30. 2018.

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